中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

日本医療機能評価機構 医療安全情報より、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が7件報告されています。
詳細は公益財団法人日本医療機能評価機構の医療安全性情報No130をご覧ください
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_130.pdf